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术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction, POGD）是继发于手术、创伤、休克及其他全身性病变的一种胃肠道急性病理生理改变，以胃肠道黏膜损害、屏障功能破坏以及胃肠道运动障碍为主要特征。临床上POGD可表现为恶心、呕吐、腹胀、排气或排便延迟、肠梗阻、消化道出血，甚至可引起肠源性感染及继发性多器官功能障碍。研究表明，外科ICU中62%的术后患者存在POGD，其中近20%的患者合并3种或3种以上胃肠道症状或体征[ 1 ]。美国一项涉及160家医院的调查显示，腹部手术后POGD的发生率为19%，患者一旦出现POGD，将延长住院时间，增加住院费用，甚至增加术后病死率；美国每年由于POGD增加的医疗支出高达14.6亿美元[ 2 ]。因此，针对POGD进行早期诊断、预防和治疗是加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的重要组成部分，对改善急危重症患者手术预后具有重要意义。尽管目前国内外已有不少针对POGD的临床研究，相关领域的医学专家也形成了术后胃肠功能保护的观念，但并未对POGD的诊断与防治达成共识。为此，中华医学会麻醉学分会联合相关专家，以循证医学为证据，根据GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合我国临床实际共同讨论制定术后胃肠功能障碍防治专家共识。证据质量分级为"高、中、低、极低"四个级别（ 表1 ），推荐强度分为"强"和"弱"两个等级。推荐等级"强"一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）；推荐等级"弱"一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性（利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当）。工作组完成本共识指南初稿，所有专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
POGD也称为术后肠麻痹（postoperative ileus, POI），定义为"术后至排气、排便恢复期间不能耐受经口进食"，也有学者将POGD定义为"由于非机械性原因导致术后胃肠动力短暂抑制而无法完全经口进食"。目前关于POGD的诊断方法有多种，推荐采用进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分系统（Intake, Feeling nauseated, Emesis, Exam, and Duration of symptoms scoring system, I-FEED）诊断POGD。（1）术后患者出现以下5项症状中的两项即可诊断为POGD[ 3 ]：①恶心或呕吐；②术后24 h内不能耐受固体或半流质饮食；③术后24 h内无排气排便；④腹胀；⑤ POI的影像学证据。（2）2017年Gómez-Izquierdo等[ 4 ]提出POGD的诊断标准：只要术后患者出现呕吐和（或）腹胀，并且同时出现未排气、排便和（或）不耐受进食，即可诊断为POGD。POGD的诊断可用简单的电路图表示（ 图1 ）。
（3）I-FEED。2018年，美国加速康复与围术期质量改进学会（American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative）发布的联合共识推荐使用I-FEED诊断POGD（ 表2 ）[ 5 ]。（4）2012年欧洲重症监测治疗医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）将重症患者急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）分为4个等级[ 6 ]（ 表3 ）。以上各定义或术语中的数量指标均为成年人标准。关于大量胃潴留、肠管扩张，目前尚无儿童标准。关于腹内高压（intra-abdominal hypertension, IAH），儿童诊断标准与成年人有所不同：儿童IAH的Ⅰ级标准为腹内压（intra-abdominal pressure, IAP）10~15 mmHg，Ⅱ级同成年人。儿童腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）诊断标准为IAP持续>10 mmHg，伴有由于IAP升高导致的新的器官障碍或原有器官功能损伤加重。国内制订的胃肠功能障碍的评分标准如下[ 7 ]：0分，肠鸣音无减弱，便潜血试验阴性，无黑便或呕血；1分，肠鸣音减弱或消失，或便潜血试验阳性；2分，肠鸣音减弱或消失，便潜血试验阳性；3分，肠鸣音减弱或消失，有黑便或呕血。国内有课题组将肠道并发症简单地按照严重程度划分为轻度（包括便秘、腹泻、腹胀）、中到重度（包括肠梗阻、肠出血、肠穿孔、术后接受肠切除术），方便收集肠损伤资料[ 8 ]。
POGD的发展分为3个阶段。第一阶段为外科损伤阶段，切皮及手术打击可激活肾上腺素能神经元，导致促肾上腺皮质激素释放增加，引起急性POI[ 9 ]。第二阶段为炎症反应阶段，发生在手术操作后的3~4 h，此时促炎因子和趋化因子释放引起内皮细胞黏附分子上调，激活肠道吞噬细胞释放一氧化氮和前列腺素，直接抑制肠道平滑肌蠕动[ 10 ]。长时间手术操作会导致炎症反应增加，而使用腹腔镜微创技术可以降低全身炎症反应的程度，并缩短POGD的持续时间[ 11 ]。第三阶段也可称为修复阶段，此时迷走神经兴奋性增强，胆碱能神经元释放乙酰胆碱增加，从而减轻肠道炎症反应[ 12 ]，这也是术后通过咀嚼口香糖（刺激迷走神经）减少POGD的原因。围手术期引起胃肠道血流低灌注的各种疾病等均可导致POGD的发生，如严重创伤、休克、腹腔感染、急性重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤手术、体外循环等。包括高龄、男性、低蛋白血症、阿片类药物使用史、既往腹部手术史、外周血管疾病、重要器官功能不全、术前化疗史、电解质紊乱（低钾、低镁等）、术前使用抗凝药和（或）抗血小板药物等（ 表4 ）。
全身麻醉及椎管内麻醉均可导致低血压、胃肠道低灌注，是围手术期胃肠道发生损伤的可能因素。全身麻醉中使用的阿片类药物可作用于肠道平滑肌的阿片受体，导致迷走神经释放乙酰胆碱减少，抑制肠道蠕动，增加POGD的发生率。（1）外科刺激。手术应激可导致胃肠内脏感觉神经敏感性增加，蠕动减少，肠源性激素分泌紊乱，术后胃肠动力恢复延迟；应激状态下由于交感神经系统兴奋，肠黏膜血管强烈收缩，血流灌注减少，可造成肠黏膜屏障受损。（2）手术类型。结直肠手术中3%的患者出现吻合口瘘[ 20 ]，腹部血管手术会导致肠道的缺血[ 21 ]，心脏手术中65.1%的患者出现AGI大于Ⅱ级[ 22 , 23 ]，肝门阻断及腹腔脏器手术操作等均影响肠道血流灌注，进而出现急性缺血性肠损伤，术后出现胃肠功能紊乱。腹腔镜手术中CO2气腹可引起机体显著应激反应，同时IAP增高影响内脏器官血流灌注，可引起肠道缺血。包括加强对休克、创伤、感染及原发疾病的处理等，这是防治POGD的关键措施。证据等级：中。推荐等级：强。麻醉科医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估POGD的风险，与手术医师共同制定合理的手术麻醉方案，最大可能降低POGD的发生率及减轻POGD的程度。证据等级：中。推荐等级：强。理想的术前宣教应当由主管医师、麻醉科医师以及护士共同完成，可结合ERAS管理流程，针对围手术期POGD的预防治疗方案（包括手术及麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复等内容进行详细指导。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惧及紧张情绪，提高患者的参与度及配合度，有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、早期活动等促进胃肠功能恢复措施的顺利实施。证据等级：中。推荐等级：强。
对于无胃肠功能紊乱（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）的非糖尿病患者，推荐术前（麻醉诱导前）6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8 h以上），术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量清饮料（推荐12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg或总量≤300 ml，可选择复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料，可促进胃排空），有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）及其他并发症的发生[ 24 , 25 ]。证据等级：中。推荐等级：强。术前机械性肠道准备（口服泻剂或清洁灌肠）不能减少手术部位感染及吻合口瘘的发生，反而造成患者（特别是老年患者）脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术患者常规进行机械性肠道准备，以减少患者液体及电解质的丢失。预计有肠损伤可能的患者，可给予肠道准备，推荐使用机械性肠道准备联合口服抗生素（mechanical bowel preparation with oral antibiotics, MBP-OAB）进行肠道准备，可以减少择期结直肠手术的手术部位感染发生率，同时降低吻合口瘘和POGD的发生率[ 26 ]。但最近的研究发现在行择期结肠手术中，与非肠道准备相比，MBP-OAB并不能降低手术部位感染发生率及并发症发生率（包括POGD）[ 27 ]。证据等级：中。推荐等级：强。
PONV导致胃肠功能恢复延迟及患者舒适度降低。PONV的风险因素包括年龄<50岁、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。降低PONV基础风险的推荐策略包括：①减少围手术期阿片类药物的使用并联合多模式镇痛；②优先使用区域阻滞；③优先使用丙泊酚作为主要的麻醉用药；④避免使用挥发性麻醉剂；⑤日间手术患者充分补液。一线止吐剂包括5-羟色胺3（5-hydroxytrptamin3, 5-HT3）受体剂拮抗剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素，二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物以及酚噻嗪类药物。对于PONV高危患者建议术中预防性使用止吐药，推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。PONV发生后，推荐使用5-HT3受体拮抗剂，如用药效果欠佳，可联合应用其他止吐剂[ 42 ]。证据等级：高。推荐等级：强。术后疼痛管理的目标为：①安全、持续、有效镇痛；②无或仅有可忍受的轻度不良反应；③维持最佳的躯体和心理、生理功能（咳嗽、睡眠、肠道功能、认知功能、膀胱功能等）；④促进患者术后快速康复，改善患者生活质量。术后镇痛可以采用全身镇痛（口服或静脉注射镇痛药）、局部镇痛（如局部浸润麻醉镇痛、外周神经阻滞、硬膜外镇痛等）及多模式镇痛的方法。其中推荐采用多模式镇痛方法以达到减少阿片类药物用量、增强镇痛效果、加速术后胃肠道功能的恢复、缩短住院时间的目的[ 43 , 44 ]。多模式镇痛一方面是指镇痛方法的联合，包括患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）、口服、肌肉注射等全身性使用镇痛药物的方法与局部浸润麻醉、外周神经阻滞、硬膜外阻滞麻醉等局部镇痛方法的联合使用；另一方面是指镇痛药物的联合，包括阿片类药物、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、对乙酰氨基酚及抗神经病理性疼痛药物等的联合使用（ 图2 ）。但如何联合能够达到最佳镇痛效果和最少不良反应，目前还无定论[ 45 ]。
（1）胸段硬膜外阻滞。术中及术后采用胸段硬膜外阻滞可以有效抑制手术刺激引起的皮质醇、胰高血糖素和儿茶酚胺的增加，减少术后心脏及肺部并发症，缩短POGD持续时间，促进术后排气排便[ 46 , 47 , 48 ]。实施胸段硬膜外阻滞操作前，应确认患者凝血功能和血小板指标正常。需要注意的是，胸段硬膜外阻滞交感神经会导致低血压，需要补充更多的液体以维持血压稳定。（2）周围神经阻滞。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane, TAP)、椎旁神经阻滞及手术切口部位阻滞可以减少阿片类药物的使用量，并提供良好的术后镇痛[ 49 , 50 , 51 , 52 ]。在腹腔镜的结肠手术中，与胸段硬膜外阻滞相比，TAP可显著降低PONV及POGD的发生率[ 50 ]，与传统的口服或静脉镇痛方法相比，TAP可以缩短患者住院时间，促进肠功能恢复[ 52 ]。（3）非阿片类镇痛药。包括NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁、肾上腺糖皮质激素、右美托咪定和利多卡因等。1）NSAIDs。NSAIDs作为多模式镇痛的药物之一，通过抑制环氧合酶和前列腺素的合成可以减轻术后炎症反应，缓解疼痛并减少阿片类药物的使用量。该类药物的口服剂型一般均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国，临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康，注射药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。尽管NSAIDs可减少POGD的发生率[ 53 , 54 ]，但由于药物的封顶效应和临床相关的副作用（即血小板功能障碍、胃肠道出血及肾损害）可能限制其在胃肠道疾病患者中的应用，但现有的研究认为结肠手术后短期（48 h）使用NSAIDs是安全的。2）对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，从而发挥解热镇痛的作用。与NSAIDs相比，对乙酰氨基酚副作用更少，对胃黏膜无明显刺激，单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6 h口服6~10 mg/kg，最大剂量不超过3 000 mg/d，联合给药或复方制剂日剂量不超过1 500 mg，否则可能引起严重肝损伤和急性肾小管坏死。美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）于2014年1月14日发布通告建议停止给患者每剂高于325 mg的对乙酰氨基酚合剂处方，限制剂量可减少因疏忽而造成的对乙酰氨基酚过量引发的肝脏衰竭甚至死亡的风险[ 55 ]。
3）曲马多。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-0-去甲曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型。曲马多与对乙酰氨基酚、NSAIDs药物合用有协同效应，对胃肠功能影响小，用于术后镇痛时，曲马多的推荐剂量是手术结束前30 min静脉注射1.5~3.0 mg/kg，术后患者自控镇痛每24 h剂量300~400 mg，冲击剂量不低于20~30 mg，锁定时间5~6 min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻PONV等并发症。4）氯胺酮。氯胺酮是NMDA受体拮抗药。围手术期使用氯胺酮（术中单剂量使用或术后48 h内低剂量持续输注）可减轻疼痛，减少阿片类药物的使用量及PONV的发生[ 56 , 57 ]。术中单次使用剂量为0.15~1.00 mg/kg，术中持续输注剂量为1.00~5.00 µg·kg-1·min-1，术后持续输注剂量为2.00 µg·kg-1·min-1。5）加巴喷丁和普瑞巴林。加巴喷丁和普瑞巴林是α2、δ受体阻滞药。术前静脉注射小剂量氯胺酮（0.2~0.5 mg/kg）或口服普瑞巴林（150 mg）、加巴喷丁（900~1 200 mg）对术后镇痛和抑制中枢敏化有重要作用，同时还可减少阿片类药物使用。6）肾上腺糖皮质激素。作为临床上常用的一类药物，肾上腺糖皮质激素近年来也被用于术后辅助镇痛治疗。有研究和共识指出，肾上腺糖皮质激素虽然不能直接抑制手术创伤导致的急性疼痛，但其消除炎症和减轻水肿的作用可缓解患者术后水肿压迫神经导致的疼痛，且与局部麻醉药物联用时，可增强镇痛效果，延长镇痛时间[ 58 ]。
7）右美托咪定。右美托咪定通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生镇痛、镇静、抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学等广泛功效，该药联合阿片类药物及其他镇痛药物用于PCIA能显著降低阿片类药物和其他镇痛药用量，同时在腹腔镜胃切除术中可以促进患者肠功能恢复，缩短患者住院时间[ 59 ]。8）利多卡因。利多卡因属于常用的局部麻醉药，但在开腹或腔镜的腹部手术中，静脉注射利多卡因可以显著降低静息和咳嗽时的疼痛评分及术后48 h阿片类药物的使用量，同时可早期恢复胃肠道功能，缩短住院时间。使用方法：负荷量100~150 mg或1.5~2.0 mg/kg，随后持续输注1~3 mg·kg-1·h-1至手术结束[ 60 ]。对于肝功能不全、伴有CO2潴留的肺部疾病及心衰患者慎用。4.3 术后部分
引用：李偲,刘克玄,邓小明,等. 术后胃肠功能障碍防治专家共识[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(11)：1133-1142.国家卫计委：需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范
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